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2006年5月26日 (金)

クライアント体験:読書療法感想『禁煙ファシズムと戦う』

読書療法の途中経過です。

『禁煙ファシズムと戦う』 小谷野 敦・斉藤貴男・栗原裕一郎(著)

これは反嫌煙運動本です。一気に読了しましたが,感想を一言でまとめると,小谷野氏のパート(これが大部分ですが)は,「下品!」に尽きます。

読み物としては面白いです。中島義道氏の『うるさい日本の私』を読んだときと同じ面白さを感じました。

が,「神経症の自分にはストレス解消のために,いつでもどこでもタバコが必要なんだ。タバコごときでうるさく言うでない。タバコなんかより,排気ガスを撒き散らしている車のほうが,よほどひどいじゃないか。タバコに文句言うより,車に文句言え!」という主張を,露悪的に吐露するやり方は,一読者としては面白がれますが,一喫煙者としては気分が悪くなりました。

ただ,共著者である斉藤貴男氏の,小谷野氏に比べればかなり冷静な議論は,それなりにもっともだと頷きながら読めました。(ちなみに斉藤氏は非喫煙者だそうです)

たとえば,こんなくだり。(旧厚生省の補助を受けた,喫煙者の生涯医療費が非喫煙者の医療費をいくらか上回る,という研究報告に対するコメント)。

  人間は何のために生きているのかと,否応なく考えさせられる。ならば肝機能障害に直結する飲酒はもちろん,ケガの原因となるスポーツ,目を悪くする読書,およそ人間のあらゆる営みに同じことが言え,“予防”の対象になり得る。

  長生きしすぎた老人や身体障害者,治る見込みのない重病人,働かない貧乏人,余計なことを言って社会全体の生産性を低下させるジャーナリストや評論家など,皆とっとと死んでくれることが,財政にとっては一番ありがたいことになる。(p.131)

あるいは,こんなくだり。

  このような思考経路を辿って作成された「健康日本21」試案は,その全体像も,ザミャーチンの『われら』を彷彿とさせる,馬鹿馬鹿しいほどの人間管理思想に貫かれたものになった。先に一部を紹介したが,もう少し列挙しておく。

「質・量ともに極端に偏った食事をする者の割合を減らす」(一日最低一食,きちんとした食事を,二人以上で楽しく,三十分以上かけてとる)」

「一ヵ月間にストレスを感じた人の割合を減少させる」

「六十歳における二十歯以上の自分の歯を有する者の割合を増やす」

「適正な身体活動をする者の増加(国民の10%が早歩き毎日30分実行)」

  誰も好きこのんで孤独な食事を摂っているわけでも,ストレスを溜めているわけでもない。早歩きの励行に至っては泣けてきた。私たちはなぜ,国ごときに自分の健康についてまで指図されなければならないのか。(pp.149-150)

公衆衛生的思想というのはそういうもんでしょ,とも思いますが,私自身も斉藤氏が表明している,国や世論の「清潔・浄化志向」に対する強烈な違和感はわかります。それが喫煙に向かえば,「禁煙ファシズム」と呼んでもよいような極端な主張や制度化につながりうることにも同意します。

斉藤氏は非喫煙者です。そして私は小谷野氏の露悪的態度より,非喫煙者ながら本書に寄稿した斉藤氏に与したいなあと思います。つまり,小谷野氏のように,人びとに抗議されながら,そしてあらゆるところでトラブルを起こしながらといった,つまりバカバカとタバコを吸い続けるといったやり方以外で,「禁煙ファシズム」的なこととは戦いたいなあと思うわけです。

試行CBTを通じて,自分の「タバコスキーマ」をメタ的に考えることの多い今日この頃,いろいろなヒントを与えてくれる本ではありました。

読み物として面白かった分,『女性のための禁煙セラピー』よりはずっとよい本かも。(『禁煙セラピー』については,近日中に書きます。本当に嫌な本でした)

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2006年5月20日 (土)

クライアント体験:読書療法

試行CBTの初回セッションを受けて,5月15日から100箱作戦(別名「超節煙作戦」)を開始して今日で6日目。

これまで1日1箱,場合によってはもっと(飲みにいくと急増)でしたが,コーピングシートを用いつつ,1日平均5本ペースで落ち着いております。これが第一の落としどころという感じがします。仕事中はほとんど吸いません。仕事前,仕事後,帰宅後,夕食後,就寝前という感じです。

が,今日これからお酒の入る食事に行きますので,これが鬼門だな(相手もスモーカー)。明日はタバコ大嫌いな人(母親なんですが)と食事に行きますので,これも別の意味で鬼門です。ただいずれにせよ,「エクスポージャー」と思って臨むことにします。

ところでCBTと言えば読書療法(bibliotherapy)。希望するクライアントさんには積極的に本を紹介し,セッションで検討することも多々あります。というわけで,私も読書療法してみようと思い,次の本を注文,すでに到着,①を読み始めております。

『禁煙ファシズムと戦う』  小谷野敦 他

『女性のための禁煙セラピー』  アレン・カー

『禁煙の愉しみ』  山村 修

①は,禁煙・節煙サポートのため,というより,自分のタバコに対する認知(というよりスキーマに近いもの)を再構成するための参考にするためです。結構笑えます。②は,あの『禁煙セラピー』の著者ということで,ちょっと引き気味なのですが(かなり前に読みましたが,しかけが見え透いており,ひねくれ者の私は素直になれなかった),やはり定番ということで,今度は素直に読む努力をしたいと思います。一番期待しているのは,③。タイトルからして,そそられます。

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2006年5月19日 (金)

クライアント体験:コーピングシートの内容

またまた禁煙(というか超節煙)に対する試行CBTのご報告です。

先日の記事にも書きましたが,初回セッションを受ける前に,初回セッション後すぐに100箱作戦を開始したいと考え,自分なりにコーピングシートを作成しておりました。今日はそのご紹介です。

コーピングシートとかコーピングカードは,認知行動療法ではよく使われる技法ですが,どうってことありません。予測される問題状況に対処したり,予測される望ましくない反応を予防したりするために,予め具体的なコーピングを決めておき,それをシートやカードに記入し,持ち歩いて,いつでも参照する,というものです。

以下に私の作ったコーピングシートの内容を,一部示します。

●予測される問題状況

・前回の喫煙から1時間ぐらい経ったのを確認したとき

・今後1~2時間,タバコを吸えないと認識したとき

・食事を終えたとき   ・ちょっと一息ついたり気分転換したいとき

(以下略)

●予測される自分の反応

・「タバコ吸いたいな」「吸っておこう」「吸っておかなきゃ」と考える

・タバコを吸う準備をする(例:場所や灰皿の確保)

・1本取り出して吸う → とりあえず満足する

●上記の状況・反応への認知的コーピング

・「その1本を,とりあえず次まで吸わずに取っておこう」

・「実は,吸わなくてもいいんじゃないの?」

・「タバコをやめると,どんないいことがあるのかな。5つ考え出してみよう」

(一部略)

●上記の状況・反応への行動的コーピング

・タバコを吸える場所,状況から離れる

・腹式呼吸をする。息を吐きながら煙を吐いた気になる

・「吸わないことにする」と声に出して言う

・ガムをかむ,あめをなめる,水を飲む

・タバコをやめることによって得られる「いいこと」を5つ書き出す。もしくは頭の中で考える

・「タバコを吸う」以外の行為に注意を向ける

・以上の対処でしのげなかったら二コレットを噛む

・それでも駄目なら1本吸う

(一部略)

・・・とあらためて書いてみると,まったくもってありきたりの内容で,さらに「駄目なら1本吸う」などと自分に甘いのが笑えます。

  が,コーピングシートやコーピングカードの目的は,何か特別な対処法を発見したり実施したりすることではなく,問題状況に身をおいている際に忘れてしまいがちなコーピングを外在化しておき,いつでもそれを見られるようにしておく,というしかけを作ることなので,まあこれでも良いのでしょう。あとはこれをちゃんと活用するかどうかですが,今のところ,まあまあかな。(なにしろ「駄目なら吸う」までコーピングに入っているので,失敗というのが起きようがないのです)

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2006年5月17日 (水)

お薦めの本:『自傷行為』(金剛出版)

試行CBTばかりでは何ですし,せっかく備忘録代わりにブログを使うのであれば,CBTに直接関係あるか否かはさておき,読んだ本のなかで,面白かったもの,今後に役立ちそうなものについては,とりあえず書きとめておこうと思います。

で,今回は『自傷行為:実証的研究と治療指針』(ウォルシュ,B.M. & ローゼン,P.M.著,松本俊彦・山口亜希子訳,金剛出版,2005年)です。

本書のよさは,いろいろとありますが,とりあえず思い出せる範囲で箇条書きにしてみると,以下のとおりです。

1.実証研究ベースで,自傷を検討していること。

2.自傷を,境界性パーソナリティ障害のリストカット等に限定せず,重篤な精神病患者や発達障害患者のそれにまで視野を広げ,定式化し,それぞれに対する対処法を実証的視点から論じていること。

3.自傷を自殺企図と概念的に区別し,実証的に検討していること。(自傷と自殺企図の両者を実施する患者さんの場合,それを分けて考えるべき必要性について,本書から明確に教わりました)

4.訳文がすばらしい。さらに訳者あとがきがすばらしい。一読の価値ありです。

自傷行為,特に青年期以上の自傷に対する治療法としては,患者さんのモチベーションや内省力によって精神分析的心理療法と認知行動療法のどちらかを適用することが推奨されていましたが,非常に納得いきました。弁証法的行動療法や問題解決療法についてほとんど触れられておらず,途中で怪訝に思って確認したら,原書は1988年に発行されていたのでした。

私が自殺企図を繰り返す患者さんに対する問題解決アプローチに関するイギリスの論文を読んで,問題解決療法に興味を抱いたのが1991年でした。その3年前に,このような充実した,エビデンスベーストな成書が出版されていたとは,恐れ入りました。(というか,単なる勉強不足?)

ともあれ,自傷や自殺に無関係に仕事をしている心理臨床系の方は,まずおられないと思います。結局はケースバイケースなのでしょうが,ひとつひとつの微妙な判断の際,少しでも判断に役立つ理論的根拠を得ておきたいという方にはお薦めです。

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2006年5月14日 (日)

クライアント体験:第1回セッション

最近この話題ばっかり。

昨日,試行CBTの第1回セッションがありました。時間は30分。内容と感想を簡単にまとめてみます。

●昨日のアジェンダ

1.ホームワークの確認

2.コーピングシートの共有

3.CBTモデルに基づく現状のアセスメント

4.まとめ(ホームワークの設定とフィードバック)

●アジェンダ1.ホームワークの確認

「人生最後のタバコ」を100箱揃えて,箱に番号をつける,というのがHWでした。これはきちんとやってあったので,得意気にセラピストに報告しました。携帯の写真という証拠も見ていただきました。

●アジェンダ2.コーピングシートの共有

このアジェンダは私から提案したものです。数回のセッションを使って,綿密にアセスメントをして,計画を立ててから,超節煙を始めるか,もう100箱揃えたので,早々に超節煙に取りかかるか,少々迷ったのですが,セッションが月に1回ですので,計画立てまできっちり実施するとなると,数ヶ月かかってしまいます。それはちょっともったいないと思ったので,自発的にコーピングシートを作って,タバコを吸いたい状況と,そのときどうやって吸わずにしのぐかという認知的コーピングと行動的コーピングについて,シートに記入して,セラピストと共有し,OKということであれば,開始しようと考えたのでした。

というわけで,シートをセラピストに見せ,これでOKということだったので,早速超節煙に取りかかることになりました。(明日から,と決めています)。コーピングシートの中身については,また後日。

●アジェンダ3.CBTモデルに基づく現状のアセスメント

これは前回合意していたアジェンダであり,セラピストから改めて提案されたアジェンダでもあります。セラピストは「タバコを吸いたい場面を切り取って,具体的にアセスメントしましょう」と提案してくれたのですが,この作業はすでにコーピングシートを作成するときに,自分のなかで完了した感があるため,私からは,「むしろ,現状を少しまとめた形でアセスメントしたい」と提案・依頼しました。それが受け入れられ,セラピストとやりとりしながら,まさに今,超節煙にとりかかろうとしている現状を,CBTのモデルに沿って同定し,それをセラピストがアセスメントツールに書き込んでいってくれました。現状が外在化され,整理されたことによるスッキリ感がありました。(アセスメントの内容や感想もまた後日。)

●まとめ(ホームワークの設定とフィードバック)

ホームワークは,①コーピングシートを用いて超節煙に取りかかること,②毎日の本数を手帳にメモすること,③1日3本以内なら300円貯金することにしたので,その合計値も手帳にメモすること,の3点になりました。最後に本日のセッションの感想を私がフィードバックしました。セッションを通じて,「いよいよだな」と強く思いましたので,シンプルにそれをセラピストに伝えました。

以上が,初回セッションの報告です。こうやってまとめてみると,認知行動療法がいかにセッションを構造化するか,ということが改めてよくわかります。また前回のインテークは15分,今回のセッションは30分で,私たちが通常実施しているセッション(45~50分)に比べると短いのですが,それでもかなりいろいろなことができるなあ,という感想を持ちました。これもCBTの構造化という特徴が寄与していると思われます。

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2006年5月12日 (金)

クライアント体験:初回セッション前夜の気持ち

早いもので,明日が試行CBT,初回セッションです。(前回はインテーク面接扱いでした)

「禁煙しようかな,どうしようかな」という,何とも曖昧な主訴を語ったインテークから早一ヶ月,いまだに心が定まりません。

一応,「人生最後の100箱」を買い揃え,1から100まで番号を振る,というホームワークは実施しました。それどころか,もし明日からその100箱に手をつけるということになったら,という予測のもとに,コーピングシート(問題となりそうな場面において実行可能な,認知的コーピングおよび行動的コーピングを具体的にリスト化するシート)まで自発的に作成してしまいました。明日はできれば現状をCBTのモデルでアセスメントしてもらい,さらにコーピングシートをセラピストに共有してもらったうえで,100箱作戦を開始する決意を固めたいと考えています。

セッションの前夜の今,半分気が重いのですが,半分は結構楽しみでウキウキしている感じです。「それはあくまで試行CBTだからでしょ?」という声も自分の中にあるのですが,反面,CBTを受けに来る本物(?)のクライアントさんたちが,「来るのが楽しい」「(セッションを終えて)今日も楽しかった」「今後どうなるか楽しみ」というように,結構「楽しい」という語を使ったフィードバックをしてくれることがあることを想起し,「そっかあ,クライアントさんたちは,こういう感じで『楽しい』って語っているのかなあ」と考えたりもしています。

ともあれ,明日のセッションを経て,私はとうとう禁煙,というか超節煙の道に踏み出すのかどうか,ちょっとドキドキしていますし,やっぱり楽しみです。

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2006年5月 1日 (月)

クライアント体験:ホームワークやりました!

試行CBTのネタばかりですみませんが,今回もこれです。

私の主訴は,禁煙ですが,とりあえず前回のインテーク面接時に設定されたホームワーク(といっても,私がセラピストさんに提案させてもらったのですが)は,「100箱作戦」のために,とりあえず100箱煙草を買って,箱に番号を振る,というものでした。

ということで,日々,せっせと煙草を買い続けていたのですが,先ほど溜まった煙草がどうやら100箱程度はあるように思われたので,数を数えてみたところ,106箱になっており,そのうちの100箱に「1」から「100」の数字を振り(箱の底に油性マジックで書き込みました),番号順に紙袋に並べました。

そこでふと思ったのが,「紙に書くスタイルのホームワークなら,それを次のセッションに持参すればよいが,このホームワークを実施したことを,セラピストにどう伝えたらよいのだろう?」ということでした。「ホームワークやりました! 自宅にナンバーの振られた煙草が100箱,待機してます!」と口頭で伝えるのでも良いのでしょうが,せっかくやったホームワークなので,もう少し「本当にやったんだよ!」ということをセラピストに伝えたいと思い,携帯で写真を数枚撮りました。次回の初回セッションでは,その写真をセラピストに見てもらおうと思います。やっぱりせっかく実施したホームワークは,できるだけセラピストに共有してもらいたい,と考えるわけです。

CBTは「協同的問題解決」である,と折に触れて私は言っているのですが,実際に「クライアント」としてホームワークをやってみて,やはりクライアントの視点からも,「確かに主役は自分だが,セラピストと共に問題解決していくんだ」と思えるのだ(もちろん全てのクライアントさんがそうだとは言いませんが),ということが実感できたような気がします。

ホームワークをやると,さらに次のセッションが楽しみになってくるのも面白いです。CBTのクライアントさんは,CBTについて,「楽しい」「面白い」という感想をおっしゃる方が多いのですが,「なるほど~」という気がします。

とにかくこの「クライアント体験」,何から何まで新鮮です。当面,この話題ばかりかもしれませんが,お付き合いいただけますと幸いです。

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