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2006年3月30日 (木)

【認知療法・認知行動療法】コラムその13:EBMの理念を現場の臨床家はどのように目指すか?

  EBM(エビデンスに基づく医療)が提唱されて久しいですが,臨床心理学の領域でも,その後を追うように,「エビデンスに基づく臨床心理学」が提唱され,エビデンス重視の議論が活発になされるようになってきています。

  そもそも私が認知行動療法(CBT)を志すことに決めたのも,CBTが当初から治療効果研究を積極的に行い,そのデータを公表しているという実証主義に共鳴したのが大きな要因の一つでした。現在もCBTは,各障害におけるモデルを構築する際にも,各技法の効果を検証する際にも,実証的研究によるデータを重視し,データとモデルとの相互作用を積極的に追求しています。私自身,臨床実践と基礎的実証研究のインタフェースは最も興味のある領域であり,いつになったらまとめられるかわかりませんが,現場での臨床活動と並行して,実証データも少しずつ蓄積しております。(もうちょっと言えば,CBTそのものが,「実証的協同主義」と呼ばれるプロセスをたどるわけで,そういう意味ではCBTの一つ一つのケースそのものが,エビデンス・ベーストの実現を目指すものなのですが,この件はまた後日)。

  が,現場で臨床を実践している者からすると,鬼の首でも取ったかのように,「EBM!」「エビデンス!」とあまりにも連呼されるような場に遭遇すると(そんな場面は,特に日本の臨床心理学領域では,かなり例外的なのかもしれませんが),少々違和感を覚えます。RCT(無作為割付比較試験)が実施できる対象疾患や現象はごく限られたものであり,そのような研究から報告されるデータは,エビデンスとしては強いかもしれませんが,実際に目の前でお会いするクライアントさんは,それぞれ非常に個別的な存在であり,まずは目の前に生身で存在するクライアントさんを,CBT的な視点から全体的に理解し(すなわち,全体像をしっかりとアセスメントする),そのアセスメント結果に基づいてどのような技法を適用するか,当のクライアントさんと相談しながら計画を立てていくことのほうが,確率論的な手法によって報告されているエビデンスを適用することより重要だと思うからです。

  とはいえ,今はクライアントさん自身が,エビデンスを求めます。もうちょっと正確に書くと,「エビデンスに基づく心理臨床サービスを求めるクライアントさんが増えている」ということになりましょうか。そしてそのようなニーズはもっともなことだと思います。仮に私が何らかの病気にかかって治療を受けるとするならば,やはりエビデンスを知って参考にしたいと思うに違いありませんから。が,逆に今自分が臨床家として,世界中で量産されている文献,およびその文献を検索するシステムを駆使する力が自分にあるかと問われたら,「ありません。すみません」と謝るしかありません。現場の臨床活動によって日々の糧を得ている人が,そのような時間とエネルギーとシステムを持つことは,相当に困難だと思います(ちょっと,言い訳っぽい?)。

  ではどうすればよいのかといえば,第一の代替案としては,やはり第一線で活躍するエキスパートがいるところに出かけていくことだと思います(CBTの場合,エキスパートはエビデンス情報を豊富に持っていたり,エキスパート自身がエビデンスをつくる側におられることが普通ですので,エビデンスとエキスパートは対立概念になりません)。具体的には学会や研究会やワークショップということになりましょうか。私ができるだけ時間を割いて専門分野の学会や研究会に出かけていくのは,その時々のテーマに興味があるというのもありますが,やはりエキスパートが入手している生の情報や,それに対するエキスパート個人の率直な考えを直接聞きたい,という動機が大きいです。エキスパートによる有益な情報や考えをひとつでも聞くことができれば,それは明日からの臨床に,それこそエビデンスとして活かすことができます。昨年12月の日本認知療法学会に参加した際も,本当の意味でのエキスパートが多数参加する学会の役割と効用について,しみじみと実感することができました。

  というわけで,エビデンス・ベーストを目指す臨床家の皆さんは,データベースから入手するエビデンスも大事ですが,そのような機会がなかなか持てない場合,学会や研究会やワークショップのなかでも,特にその道のエキスパートと直接対話できそうな機会をみつけて,研鑽を積んでいきましょう。

またCBTを求めるクライアントさんには,そのような努力をたゆまず継続しているセラピストを見つけていただきたいと思います。どうやって見つけるかといえば,上記のような研鑽を積んでいるか否かを,直接セラピストに尋ねればよいのだと思います。そのような質問はユーザー側が当然してよい質問ですから,遠慮なく尋ねればよいのです。なぜこのように書くのかといいますと,「認知行動療法が出来ます!」と自己申告しているセラピストが最近急増しているようで,このような現状を少々危惧しているからです。きちんとCBTを実施できる人とできない人との差は,上記のような努力をしている人としていない人との差でもあるのではないかと思いますので(それだけじゃないとは思いますが),そのことが,ユーザー側のセラピスト選択のひとつの「エビデンス」になるのではないかと私は考えています。

●今日のまとめの一言: EBMならぬエビデンスに基づく臨床心理学を現場の臨床家が実践するには,現場や研究において第一線で活躍するエキスパートと継続的に顔を合わせる機会をもつことである。

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コメント

>当のクライアントさんと相談しながら計画を立てていく

これって,もともとのEBMの考え方では重要な概念ですよね。臨床心理領域で叫ばれる「エビデンス」は,この観点が議論から抜けている感じがある気がします。(EBM情報はTB先のリンク参照)

投稿: izugaeru | 2006年4月11日 (火) 19時29分

izugaeru様
コメントありがとうございます。おっしゃるとおりだと思います。「エビデンス」とは,というかエビデンス・ベーストの治療や援助というのは,何か一つの固定的な実体ではなく,様々なレベルのエビデンスを視野に入れつつ,個々のクライアントにフォーカスしたプロセス全体のことを指すのだと考えています。(という理解はizugaeruさんと共有しておりますでしょうか?)

投稿: coping | 2006年4月12日 (水) 01時05分

私もまだまだ勉強が足りないですが,現時点ではそのような理解です。エビデンス・ベースドの思想を用いていくなら,EBMの目指すものを臨床心理学徒もある程度理解する必要があると思います(自戒の意味を込めて)。

投稿: izugaeru | 2006年4月12日 (水) 11時51分

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